Zespół Di George’a a pojęcie funkcji wykonawczych – zapamiętywanie i sposób uczenia się

„Uczyć się to nic innego jak przypominać sobie” – Cyceron

Wprowadzenie do rehabilitacji neuropsychologicznej

Redukcja zaburzeń funkcji wykonawczych należy nie tylko do najważniejszych, lecz również do najtrudniejszych zadań w procesie rehabilitacji neuropsychologicznej, gdyż dotyczą one najwyższego poziomu zdolności poznawczej, świadomości i kontroli własnego zachowania. Jeżeli interwencja terapeutyczna jest skuteczna, życie chorego można radykalnie zmienić na lepsze. Niepowodzenie natomiast może zostawić nawet bardzo zdolnego i inteligentnego człowieka w takim stanie, że nie poradzi sobie z najprostszymi zadaniami życia codziennego.

W praktyce klinicznej można znaleźć trzy przyczyny, dlaczego rehabilitacja neuropsychologiczna pacjentów z zaburzeniami funkcji wykonawczych jest szczególnie trudna:

1. zaburzenia funkcji wykonawczych manifestują się w różny sposób i dotyczą poznania, nastroju i zachowania;
2. trudno jest zakwalifikować te problemy do ściśle zdefiniowanych kategorii, jak to ma miejsce w przypadku innych funkcji poznawczych;
3. brak jest powszechnie przyjętego podejścia do diagnostyki i terapii tych zaburzeń.

Powodzenie w rehabilitacji zależy więc od tego, czy terapeuta potrafi radzić sobie z tymi problemami. W tradycyjnym podejściu do terapii poszczególne interwencje terapeutyczne są zorganizowane wokół określonych kategorii zaburzeń. Zgodnie z podejściem mikrogenetycznym i heurystycznym, a szczególnie w przypadku zaburzeń funkcji wykonawczych, należy podejść do rehabilitacji z perspektywy przebiegającego procesu. Innymi słowy, posiadając podstawowe ramy pojęciowe dotyczące istoty funkcji wykonawczych, należy patrzeć na zaburzenia, które rozwijają się w określonych etapach procesu kształtowania zachowania¹.

Powyższy artykuł jest kontynuacją wcześniejszych rozpatrywań związanych z zespołem Di George’a i poprawy funkcji wykonawczych mózgu.

Zespół Di George’a (mikrodelecja 22q11.2) – profil poznawczy i trudności w nauce

Mózg jest najmniej rozwiniętym z głównych narządów w momencie narodzin dziecka. Nic więc dziwnego, że u pacjentów z zespołem Di George’a – mikrodelecji chromosomu 22q11.2DS – cechy fenotypowe związane z nieprawidłowym rozwojem i funkcjonowaniem ośrodkowego układu nerwowego (CNS) ewoluują z czasem. Istotnie Meechan wraz ze współpracownikami w roku 2010 sformułowali tezę, że zespół mikrodelecji 22q11.2 jest zaburzeniem genetycznym rozwoju neurologicznego.

Na początku, dla przykładu w okresie prenatalnym lub noworodkowym, niewiele anomalii ośrodkowego układu nerwowego (OUN) byłoby wykrywalnych klinicznie, oprócz noworodkowych napadów hipokalcemii. Rzadko zgłaszane klinicznie ważne anomalie obejmują nieprawidłowości w migracji neuronów, takie jak polimikrogyria i okołokomorowa heterotopia guzkowa możliwa do zidentyfikowania na strukturalnym MRI, a jeszcze rzadziej wady cewy nerwowej (Kiehl et al. 2009; Robin et al. 2006).

Natomiast od okresu niemowlęcego obserwuje się zwykle opóźnienia rozwojowe (Gerdes et al. 2001; Roizen et al. 2007; Swillen et al. 1999). Obejmują one opóźnienia motoryczne, często związane z hipotonią, które można poprawić dzięki wczesnej stymulacji niemowląt i fizjoterapii (Gerdes et al. 2001; Swillen et al. 1999). Opóźnienia rozwojowe mowy i języka są być może nawet bardziej powszechne i niekoniecznie są związane z opóźnieniami poznawczymi (Gerdes et al. 2001; Swillen et al. 1999). Oprócz chirurgicznej korekcji anomalii podniebiennych, terapia mowy w przypadku hipernasalności i deficytu artykulacji, wczesne stosowanie wspomagającej komunikacji (np. gestów i znaków) może pomóc zoptymalizować rozwój i zmniejszyć frustrację dla członków rodziny.

Jeśli chodzi o trudności w nauce, są one powszechne u osób z mikrodelecją 22q11.2DS, mogą być zidentyfikowane w dowolnym momencie od przedszkola do szkoły średniej i mogą wpływać na funkcjonowanie w latach dorosłych. Podczas gdy niewielki procent osób z zespołem Di George’a ma średni zakres, większość pacjentów z 22q11.2DS ma ogólny poziom intelektualny, który mieści się w zakresie granicznym (IQ 70–84) (Antshel et al. 2010; Chow et al. 2006; Swillen et al. 1999; Van Amelsvoort et al. 2004). Około jedna trzecia cierpi na łagodną niepełnosprawność intelektualną, podczas gdy poważniejsze poziomy niepełnosprawności intelektualnej są rzadkie (Bassett et al. 2005; Chow et al. 2006; Swillen et al. 2000).

Profil poznawczy u pacjentów z 22q11.2DS różni się w zależności od osoby w trakcie rozwoju i jest bardzo zmienny u poszczególnych osób. Istnieją jednak pewne powielone trendy. We wczesnym dzieciństwie niektóre osoby mogą mieć trudności w nauce niewerbalnej, tj. IQ wydajności znacznie niższe niż IQ werbalne (De Smedt et al. 2009; Jacobson et al. 2010; Swillen et al. 1999). Jednak w okresie dojrzewania nie ma znaczących różnic między średnią wydajnością a średnim ilorazem werbalnym (Antshel et al. 2010; Green et al. 2009).

Bardzo konsekwentnym ustaleniem jest to, że umiejętności arytmetyczne u osób z zespołem Di George’a są szczególną słabością, natomiast umiejętności czytania są znacznie silniej rozwinięte (Bearden et al. 2002; Chow et al. 2006; De Smedt et al. 2009; Swillen et al. 1999). Pamięć zdalna wydaje się być obszarem relatywnie mocnym, biorąc pod uwagę ogólny intelekt (Jacobson et al. 2010). Względne słabości już u pacjentów dorosłych obejmują obszary oceny społecznej, umiejętności motorycznych, uczenia się werbalnego i funkcjonowania wykonawczego (Chow et al. 2006). Co ważne, nie ma dowodów na to, że osoby o niższym poziomie intelektualnym same w sobie są bardziej narażone na choroby psychiczne, w tym schizofrenię (Chow et al. 2006; Vorstman et al. 2006)².

Czym są funkcje wykonawcze mózgu w praktyce klinicznej?

Funkcje wykonawcze (ang. executive functions) – są to konkretne procesy kontroli poznawczej, mającej odpowiadać za najbardziej złożone, świadome i inteligentne reakcje organizmu (Fuster, 2000). Z kolei kognitywizm wiąże się z tradycyjnym podejściem do psychiki (oraz procesów poznawczych), czyli koncentruje się na:

• czynnościach poznawczych (percepcja, pamięć, uwaga, myślenie),
• pomijaniu świadomości oraz czynników emocjonalnych, które ewentualnie traktuje się jako swego rodzaju tło lub „zabarwienie” funkcji kognitywnych, tak istotnych w rozwoju funkcji wykonawczych.

Mając do czynienia z pacjentem z różnorodnymi problemami w zakresie funkcji wykonawczych, najbardziej przydatne w praktyce klinicznej okazują się proste ramy pojęciowe, wokół których można organizować programy interwencji terapeutycznej, gdyż bardzo różnorodne objawy poznawcze i behawioralne mogą wynikać z tego samego podstawowego deficytu. Worthington (2003) proponuje prosty, lecz stosunkowo niezawodny w praktyce klinicznej model terapii oparty na podstawie pojęcia „schematu działania”, stanowi reprezentację podstawowej akcji, która jest układem hierarchicznym od aspektów ruchowych na niższym poziomie, do organizacji na wyższym poziomie, co stanowi człon systemu wykonawczego sterującego zachowaniem.

We własnej praktyce klinicznej stosuję model terapii funkcji wykonawczych, który obejmuje trzy główne etapy. Należą tu:

1. Budowa schematu działania, która obejmuje funkcjonowanie intencji działania, wyznaczenie celu, formułowanie oczekiwań oraz planowanie;
2. Aktywizacja schematu działania, obejmująca inicjowanie działania, układanie czynności w kolejności, pamięć prospektywną (obejmującą przypomnienie sobie intencji i celu działania);
3. Kontrola schematu działania, do którego należą: hamowanie (odrzucanie) niepożądanych zachowań, skupianie się na zadaniu, formułowanie osądów i ocen sytuacji, podjęcie decyzji (odnośnie do kontynuacji czy zmian w schemacie działania) oraz rozwiązanie problemu (czyli utrzymanie bądź zmiana schematu działania).

Terapia może obejmować szeroki zakres działania i zachowania pacjenta. Ogólnie rzecz biorąc interwencję terapeutyczną należy zacząć od najniższego etapu, w którym występują problemy pacjenta. Nie jest celowe zajmowanie się odbudową zaburzeń aktywizacji, jeżeli zaburzona jest budowa schematu, gdyż bez rzetelnego schematu działania sama aktywizacja prowadzi donikąd. Konieczne jest zajęcie się budową schematu. W związku z tym w procesie terapii należy zająć się redukcją objawów zgodnie z następującymi fazami:

• tworzenie zamiaru działania, wyznaczanie celu oraz formowanie planu,
• aktywizacja planu i rozpoczęcie czynności koniecznych do realizacji pożądanego celu,
• kontrolowanie postępu ku realizacji celu,
• modyfikowanie zachowania zgodnie z rozwijającą się sytuacją.

Strategie i techniki w rehabilitacji funkcji wykonawczych

Większość interwencji terapeutycznych ukierunkowanych na odbudowę funkcji wykonawczych można sprowadzić do trzech ogólnych strategii:

• Modyfikacja środowiskowa, która polega na zmianie kontekstu fizycznego czy społecznego (zmiana układu mebli w pokoju, korzystanie z notesu lub pamiętnika, itp.) oraz modyfikowaniu uwarunkowania nagród i kar. Techniki zwane modyfikacją zachowania są, owszem mocno krytykowane, jednak nie zawsze słusznie. Są one bardzo przydatne przy deficytach w wyznaczaniu celów lub w sytuacjach, gdy pacjent nie radzi sobie z nadmiarem bodźców w środowisku.
• Technika interwencji poznawczej, która polega najczęściej na utrwalaniu konkretnego zadania poprzez kilkakrotne powtarzanie. Terapia polega na ustrukturyzowanych ćwiczeniach w formalnych sesjach terapeutycznych. Metody te są najbardziej przydatne w rehabilitacji pacjentów z zaburzeniami uwagi, ale dotychczas nie udowodniono, że są szczególnie przydatne w patologii funkcji wykonawczych. Niektórzy autorzy sugerują, że choć uzyskamy efekty w trakcie terapii poznawczej, nie uzyskamy transferu sprawności do życia codziennego (Burgess 2003).
• Trenowanie specyficznych umiejętności i zadań, obejmuje szereg metod pochodzących z psychologii poznawczej i behawioralnej, przeznaczonych do uczenia się, jak wykonać bardzo specyficzne umiejętności życia codziennego. Są one często stosowane w połączeniu z modyfikacją środowiska. Z własnej praktyki klinicznej można wysunąć propozycje, aby techniki trenujące specyficzne umiejętności obejmowały metaprocesy poznawcze. Należą tu:
  • metapamięć, czyli świadoma kontrola procesów pamięciowych,
  • metauwaga, czyli świadome decyzje, na co należy zwracać uwagę, a na co nie,
  • metaemocje, czyli świadoma kontrola emocji towarzyszących wykonywanym zadaniom.

Stosowanie tych metod nie jest ograniczone do pracy w gabinecie czy klinice. Mogą być również stosowane w kontekście życia społecznego³.

Uczenie się poznawcze a uczenie się behawioralne w neuropsychologii

W tej części artykułu pozwolę sobie przedstawić relację między uczeniem się behawioralnym a uczeniem się poznawczym. Eric Kandel i Robert Hawkins (1992), naukowcy zajmujący się układem nerwowym, wysunęli sugestię dotyczącą relacji między uczeniem się behawioralnym a uczeniem się poznawczym na poziomie dróg nerwowych w mózgu. Ich teoria opiera się na odkryciu, że zwierzęta o prostych układach nerwowych mają obwody nerwowe jednego typu, które umożliwiają im uczenie się prostych relacji behawioralnych.

Jednakże w bardziej złożonych mózgach ssaków uczeni ci znaleźli drugi typ obwodów uczenia się, które zdają się umożliwiać wyższe formy uczenia się, takie jak zapamiętywanie zdarzeń. Jakie jest znaczenie tych wyników? Kandel i Hawkins przypuszczali, że te dwa typy obwodów uczenia się mogą dzielić zadania z zakresu uczenia się wzdłuż tej samej granicy, która od dawna dzieli psychologów behawioralnych i psychologów poznawczych. Obecnie niektórzy inni psycholodzy wstępnie akceptują ich pogląd (Clark, Squire, 1998; Jog i in., 1999).

Prostszy obwód zdaje się być odpowiedzialny za ten rodzaj „bezmyślnego” uczenia się, który występuje, gdy pies ślini się na dźwięk dzwonka lub gdy dana osoba przyswaja sobie jakąś umiejętność ruchową, taką jak jazda na rowerze albo machanie kijem golfowym. Uczenie się tego rodzaju przebiega powoli i przynosi poprawę wyników wskutek powtarzania podczas wielu prób. Jest istotne, że warunkowanie klasyczne i duża część uczenia się sprawczego pasuje do tego opisu.

Natomiast drugi typ obwodu wydaje się odpowiedzialny za bardziej złożone formy uczenia się, które wymagają świadomego przetwarzania – za ten rodzaj uczenia się, który interesuje psychologów poznawczych: tworzenie pojęć, uczenie się przez wgląd, uczenie się przez obserwację i zapamiętywanie konkretnych zdarzeń. Jeżeli dalsze obserwacje potwierdzą, że ten podział odzwierciedla podstawowe zróżnicowanie w układzie nerwowym, to będziemy mogli powiedzieć, że zarówno ci, którzy reprezentowali skrajne stanowiska behawioralne, jak i opowiadający się za skrajnym stanowiskiem poznawczym mieli (częściowo) słuszność. Mówili oni o zasadniczo różnych formach uczenia się⁴.

Uczenie się przez obserwację a neurony lustrzane

Niedawne odkrycie neuronów lustrzanych sugeruje, że mogą one być neurologicznym podłożem uczenia się przez obserwację. „Komórki lustrzane” w naszych mózgach wydają się precyzyjnie dostrojone w taki sposób, by pomóc nam „odzwierciedlać” uczucia innych ludzi, którzy są nagradzani lub karani, przez aktywowanie tych samych obwodów w naszych własnych mózgach (Jaffe, 2007)⁵.

Style uczenia się – fakty i mity w psychologii edukacyjnej

Niestety, większość publikacji o stylach uczenia się pochodzi ze źródeł, które nie zadały sobie trudu, aby przeprowadzać kontrolowane badania potrzebne do poparcia swych twierdzeń (Stahl, 1999). Ponadto, nawet u entuzjastów tej koncepcji nie znajdujemy uzgodnionej listy odrębnych stylów uczenia się. Chociaż zazwyczaj mówią oni o „uczących się werbalnie”, „uczących się wzrokowo” i „uczących się kinestetycznie (ruchowo)”, to jednak niektórzy autorzy kwestionariuszy utrzymują, że oceniają one pewną kombinację następujących stylów uczenia się: dotykowego, logicznego, społecznego, samotnego, aktywnego-refleksyjnego, sensorycznego-intuicyjnego, myślącego-uczuciowego, oceniającego-postrzegającego, sekwencyjno-całościowego.

Ponadto nie ma żadnych dowodów, że którykolwiek z tych stylów jest czymś więcej niż preferencją (Kratzig, Arbuthnott, 2006). Nie ma też dowodów wskazujących, że różne „style” są równie skuteczne w odniesieniu do różnych zadań wymagających uczenia się (np. podejście „wzrokowe” do uczenia się gry na fortepianie). Co się tyczy testów służących do określenia stylów uczenia się uczniów, to dla większości takich systemów klasyfikacyjnych mało jest danych popierających twierdzenie tych autorów, że osoby uzyskujące różne wyniki w tych testach uczą się tego samego materiału różnymi sposobami (Kratzig, Arbuthnott, 2006).

Niektórzy pedagodzy wysuwali też twierdzenia dotyczące stylów uczenia się, w których mylą te style z popularną, lecz błędną koncepcją, że ludzie dzielą się na myślących lewą bądź prawą półkulą mózgu (Terry, 2000). Jednakże, ten dychotomiczny podział jest oparty na całkowicie błędnej interpretacji badań nad rozszczepionym mózgiem: u osoby z nienaruszonym ciałem modzelowatym obie półkule współpracują ze sobą. Rzecznicy tej koncepcji dwóch stylów uczenia się („lewomózgowego” i „prawomózgowego”) zwykle mają na myśli to, że niektórzy ludzie preferują uczenie się werbalne, podczas gdy inni wolą materiały o charakterze bardziej wzrokowo-przestrzennym. Podobnie jak wszystkie typologie, także i ta zakłada, że ludzie dzielą się wyraźnie na odrębne grupy (mimo że bardziej trafne byłoby rozpatrywanie ludzi jako tworzących kontinuum między jednym a drugim krańcem spektrum tej cechy).

Zaproponowano wiele innych teorii dotyczących stylów uczenia się, a wraz z nimi pojawiły się na rynku testy do określenia stylów uczenia się uczniów. I znów powinniśmy zapytać: jaki jest materiał dowodowy? Większość tych systemów klasyfikacyjnych dysponuje niewieloma danymi na poparcie swego twierdzenia, że ludzie uzyskujący różne wyniki w tych testach uczą się tego samego materiału na różne sposoby (Kratzig, Arbuthnott, 2006).

Wyjątkiem może być ambitny program badawczy Sternberga i Grigorenki, w którym oceniano studentów pod względem zdolności do myślenia logicznego, twórczego i praktycznego – prawdopodobnie trzech odrębnych form „inteligencji” (Sternberg, 1994; Sternberg, Grigorenko, 1997). Studentów wstępnego kursu psychologii podzielono na grupy według tego, dla jakiej formy inteligencji uzyskali najwyższe wyniki, a następnie w nauczaniu każdej grupy kładziono nacisk na właśnie tę formę (w grupie kontrolnej rozmyślnie zapewniono brak takiego dopasowania między formą inteligencji studentów a sposobami nauczania). Testy przeprowadzane na zakończenie kursu wykazały, że najlepsze wyniki studenci uzyskiwali wtedy, gdy nacisk nauczania był dostosowany do ich stylu intelektualnego. Jednakże problem praktyczny polega na tym, że takie dostosowanie podejścia nie jest prawdopodobnie możliwe do zrealizowania na szeroką skalę⁶.

Innego powodu, by nie odrzucać z góry koncepcji „stylów uczenia się” mogą też dostarczyć badania międzykulturowe (Winerman, 2006a). Na przykład badania Richarda Nisbetta (2003) i jego współpracowników wykazały, że Azjaci i Amerykanie często postrzegają świat inaczej, przy czym Amerykanie koncentrują się na głównych obiektach, Azjaci zaś odbierają sytuacje bardziej całościowo. Aby zilustrować różnice między tymi dwoma stylami „widzenia”, wyobraź sobie tygrysa na tle dżungli. Nisbett i jego współpracownicy stwierdzili, że typowy Amerykanin wydatkuje więcej energii umysłowej na podporządkowanie głównych elementów sceny – w tym przypadku tygrysa – kategoriom logicznym, podczas gdy Azjaci zwykle poświęcają więcej uwagi kontekstowi i tłu – w tym przypadku dżungli.

Kultura może także wpływać na sposób, w jaki ludzie podchodzą do nauki szkolnej. Na przykład Amerykanie na ogół są przekonani, że sukces w szkole lub na uczelni wynika z wrodzonej inteligencji, podczas gdy mieszkańcy Azji Wschodniej kładą nacisk na dyscyplinę i ciężką pracę (Li, 2005).

Reasumując, chociaż najlepiej byłoby zachować ostrożność wobec większości twierdzeń na temat „stylów uczenia się”, to jednak powinniśmy pozostać otwarci na nową wiedzę, jaka może wynikać z badań międzykulturowych oraz z prac nad wysuniętą przez Sternberga teorią trzech form inteligencji. Ponadto dostępne badania sugerują, że każdy uczy się lepiej, gdy do tego samego materiału może podejść w więcej niż jeden sposób – zarówno wzrokowo, jak i werbalnie, a także przy zastosowaniu praktycznego, aktywnego uczenia się (McKeachie, 1990, 1997, 1999)⁶.

Etapy pamięci w psychologii i proces przetwarzania informacji

W tej części artykułu skupię uwagę na istocie pamięci. Pamięć może być rozumiana jako:

• proces, dzięki któremu dana osoba zapisuje, przechowuje i odtwarza informacje dotyczące własnej przeszłości i świata (pamięć retrospektywna) oraz planów, zamiarów i zadań, które chce wykonać w przyszłości (pamięć prospektywna),
• zbiór informacji, które dana osoba zapisała w ciągu swojego życia (swoisty magazyn pamięci).

W 1968 roku Atkinson i Shiffrin opracowali model systemów pamięci, który do dziś jest punktem wyjścia dla większych rozważań na temat pamięci. W modelu tym funkcjonują dwa rodzaje pamięci:

• krótkotrwała,
• długotrwała.

Według tych autorów dane zmysłowe z receptorów docierają do odrębnych magazynów sensorycznych, specyficznych dla każdego z 5 zmysłów (wzroku, słuchu, dotyku, smaku i węchu). Informacje przechowywane w magazynach zmysłowych szybko ulegają rozpadowi i znikają. Dzięki procesom uwagi tylko niektóre z tych informacji zostaną przekazane do magazynu pamięci krótkotrwałej, ponieważ pojemność tego magazynu jest ograniczona. Napływ wciąż nowych informacji wypycha informacje już tam przechowywane w czasie od paru sekund do dwóch minut.

Tylko niektóre z tych informacji ulegają utrwaleniu poprzez powtarzanie (rehearsal). Wędrują one do magazynu pamięci długotrwałej, gdzie pozostają, dopóki nie ulegną zapomnieniu, które może wynikać z przeróżnych przyczyn. Autorzy podkreślają, że główny mechanizm zapominania polega na niemożności znalezienia poszukiwanych informacji, a nie na ich znikaniu⁷.

Najprościej mówiąc, ludzka pamięć pobiera pozbawioną sensu informację zmysłową (jak głos profesora) i zamienia ją w znaczące wzorce (słowa, zdania i pojęcia), które mogą zostać zmagazynowane i wykorzystane w późniejszym czasie. Aby tak się stało, pamięć musi najpierw zakodować napływającą informację zmysłową w użytecznym formacie.

1. Kodowanie wymaga, aby najpierw wybrać jakieś zdarzenie bodźcowe z szerokiego zakresu danych atakujących nasze zmysły i dokonywać wstępnej klasyfikacji tego bodźca. Następnie dokonywana jest identyfikacja dystynktywnych cech bodźca. W przypadku licznych codziennych doświadczeń kodowanie przebiega tak automatycznie i szybko, że nie uświadamiamy sobie tego procesu. Doświadczenia zabarwione emocjonalnie jeszcze łatwiej zajmują miejsce w pamięci bez jakichkolwiek wysiłków z naszej strony (Dolan, 2002).
2. Przechowywanie, drugie podstawowe zadanie pamięci, polega na magazynowaniu zakodowanego materiału w czasie. Magazynowanie dzieli się na trzy części czy etapy, z których każdy przechowuje wspomnienia przez odmienny czas i w odmiennej postaci.
3. Wydobywanie, trzecie podstawowe zadanie pamięci, stanowi „zapłatę” za wcześniejsze wysiłki włożone w kodowanie i przechowywanie. Jeśli wspomnienie zostało zakodowane we właściwy sposób, to potrzeba zaledwie ułamka sekundy, aby wprowadzić je do pola świadomości⁸.

Pamięć deklaratywna a pamięć proceduralna

Pamiętając o ogólnej strukturze pamięci długotrwałej, należy przyjrzeć się dokładnie jej dwóm głównym składowym.

Pamięć proceduralna. Odwołujemy się do tej pamięci wtedy, gdy jeździmy na rowerze, wiążemy sznurowadła lub gramy na instrumencie muzycznym. Wykorzystujemy pamięć proceduralną do magazynowania umysłowych wskazówek, czy „procedur”, dla wszystkich naszych dobrze wyćwiczonych umiejętności (Schacter, 1996). Duża część pamięci proceduralnej działa poza świadomością: jedynie na wczesnych etapach ćwiczenia musimy świadomie myśleć o szczegółach wykonania. Później, gdy umiejętność zostanie już nabyta, jest wykonywana bez świadomej kontroli.

Pamięć deklaratywna. Używamy pamięci deklaratywnej do magazynowania faktów, wrażeń i zdarzeń. W przeciwieństwie do pamięci proceduralnej, wykorzystanie pamięci deklaratywnej częściej wymaga świadomego wysiłku umysłowego. Sama pamięć deklaratywna ma dwie główne składowe:

• Pamięć epizodyczna – przechowuje osobiste doświadczenie: pamięć zdarzeń czy „epizodów” z własnego życia. Przechowuje ona także kodowanie czasowe oraz kodowanie kontekstowe. Działa więc jak wewnętrzny dziennik lub pamięć autobiograficzna.
• Pamięć semantyczna – przechowuje podstawowe znaczenia słów i pojęć. Bardziej przypomina encyklopedię lub bazę danych niż autobiografię; jest magazynem wielkiej ilości faktów na temat imion, twarzy, gramatyki, historii, muzyki czy praw naukowych⁸.

Wczesne wspomaganie rozwoju w zespole Di George’a – studium przypadku i stymulacja pamięci

Ten artykuł jest kontynuacją wcześniejszego, gdzie głównym tematem przewodnim jest zespół Di George’a na przykładzie przypadku chłopca, który był objęty terapią Wczesnego Wspomagania Rozwoju Dziecka. Przedstawiam tu formy stymulacji pamięci chłopca, z których korzystałam w celu spowolnienia procesu rozwoju zespołu.

Poniżej przedstawiam schemat mojej pracy nad pamięcią chłopca:

• Pamięć abstrakcyjna (słowno-logiczna) – przejawia się zapamiętywaniem i odtwarzaniem doświadczeń wypowiedzianych słownie, ujętych w logiczne związki;
• Pamięć mechaniczna – uczenie się przez powtarzanie np. słówka;
• Pamięć logiczna – uczenie się za pomocą logicznego zapamiętywania, tj. uczony materiał stanowi element, który chcemy przyswoić;
• Pamięć uczuciowa – przejawia zapamiętywanie zdarzeń związanych z naszymi przeżyciami np. w atmosferze przyjaznej dla dziecka w wyniku zabawy przez naukę;
• Pamięć ruchowa – opiera się na sprawności motorycznej, np. zadania usprawniające koordynację wzrokowo-ruchową, mającą ostatecznie usprawniać funkcję mózgu.

Jak wspominałam we wcześniejszym artykule, kształtowanie niewerbalne, kształtowanie emocji społecznych, zdolności adaptacyjnych oraz pielęgnowanie prawidłowego nastroju, przyczyniają się do prawidłowego rozwoju dziecka. Poniżej przedstawiam efekty, jakie udało się uzyskać, pracując z dzieckiem wymienionymi metodami.

Pozytywne efekty terapii psychologicznej

Chłopiec chętnie podejmuje zadania ćwiczące skupienie uwagi, spostrzegawczość i pamięć. Potrafi prawidłowo wskazać przedmioty z otoczenia i obrazki w książce oraz rozpoznaje rzeczy ze względu na ich funkcję. Potrafi klasyfikować i dopasowywać obrazki w pary (tj. zabawa w „memory”). Reaguje na swoje imię i polecenia. Widoczna jest znaczna poprawa mowy – potrafi nazwać i rozpoznać osoby, przedmioty i zwierzęta. Podczas zadania ćwiczącego słuchanie ze zrozumieniem odpowiada logicznie na pytania terapeuty. Chłopiec potrafi nawiązać kontakt wzrokowy, podporządkować się regułom w czasie zajęć i wykazuje zainteresowanie rówieśnikami. W zakresie rozwoju emocjonalnego reaguje śmiechem i zaciekawieniem podczas zabawy.

Wskazówki do dalszej pracy psychologicznej:

• kontynuowanie terapii psychologicznej i stosowanie motywacji;
• wzmacnianie pozytywnych zachowań i praca nad starannością zadań;
• stymulacja rozwoju sfery emocjonalnej.

Pozytywne efekty terapii pedagogicznej

Chłopiec porusza się samodzielnie, próbuje pokonywać schody, trzymając się poręczy. Dużą radość sprawia mu kopanie piłki. Nawleka duże koraliki na sznurek, podejmuje próby samodzielnego malowania, rysowania, a z pomocą lepi z plasteliny. Potrafi złożyć obrazek z 2-3 części, wskaże części ciała i zna określenia położenia przedmiotów. W sferze społecznej chętnie wchodzi w interakcje, umie czekać na swoją kolej. Zauważono poprawę w mowie czynnej.

Wskazówki do dalszej pracy pedagogicznej:

• doskonalenie porozumiewania się (kompetencje komunikacyjne);
• stymulacja percepcji wzrokowej i wrażliwości słuchowej;
• zapamiętywanie i różnicowanie bodźców słuchowo-wzrokowych.

Pozytywne efekty terapii logopedycznej i rehabilitacyjnej

W zakresie rozwoju mowy chłopiec wypowiada i powtarza onomatopeje, nastąpiła poprawa w mowie biernej i czynnej. Chętnie naśladuje wyrazy jednosylabowe. Nastąpiła poprawa sprawności motorycznej i koncentracji podczas ćwiczeń ruchowych.

Powyższe ewaluacje chłopca wskazują na istotną ideę wczesnej interwencji wspomagania rozwoju małego dziecka, która odegra kluczową rolę w jego dorosłym życiu.

Zakończenie – czym jest rozwój w psychologii klinicznej?

Na zakończenie pozwolę sobie przytoczyć słowa Małgorzaty Kościelskiej. Przedstawia ona psychologię kliniczną, która odnosi się do wczesnych okresów rozwoju człowieka, sięgającą do psychiatrii i neurologii dziecięcej, pediatrii oraz pedagogiki. Jak pisze: „Ta szczególna dyscyplina zbiera i integruje wiedzę pochodzącą z wszelkich możliwych źródeł” (2000, s. 633)⁹.

W oparciu o literaturę, „rozwój” może być kojarzony z postępem, a miarą postępu jest osiąganie równowagi przez dany układ. We współczesnych rozważaniach szczególnie mocno akcentowany jest pogląd o wadze przemian jakościowych. Według Newmanów (1984) rozwój to uporządkowana sekwencja zmian; postępuje systematycznie w jakimś kierunku, a wcześniejsze zachowania są elementami do budowy późniejszych. Z kolei według Hansa Thomae (za: Tyszkowa, 1996a), rozwój to: *„ciąg zmian pozostających między sobą we wzajemnym związku i występujących w sposób uporządkowany w określonych miejscach na continuum czasowym biegu życia jednostki”*¹⁰.

---

Przypisy i Bibliografia:

1. M. Pąchalska, Neuropsychologia kliniczna – Urazy mózgu, PWN, Warszawa 2012, s. 473.
2. Zastosowano numerację z artykułu źródłowego.
3. M. Pąchalska, Neuropsychologia kliniczna – Urazy mózgu, PWN, Warszawa 2012, s. 473.
4. P. G. Zimbardo, R. L. Johanson, V. McCann, Psychologia – Klucze i koncepcje. Motywacja i uczenie się, PWN, Warszawa 2011, s. 166.
5. Ibidem, s. 167.
6. P. G. Zimbardo, R. L. Johanson, V. McCann, Psychologia – Klucze i koncepcje, PWN, Warszawa 2011, s. 172-175.
7. M. Pąchalska, Rehabilitacja neuropsychologiczna: procesy poznawcze i emocjonalne, UMCS, Lublin 2009, s. 255-256.
8. P. G. Zimbardo, R. L. Johanson, V. McCann, Psychologia – Klucze i koncepcje, PWN, Warszawa 2011, s. 189-209.
9. H. Sęk, Psychologia kliniczna, PWN, Warszawa 2013, s. 28; I. L. Bernstein (1991) Aversion conditioning in response to cancer treatment, Clinical Psychology, 11, 185-191.
10. J. Strelau, D. Doliński, Psychologia akademicka tom 2, GWP, Gdańsk 2010, s. 115; A. Herzyk (2005), Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej, Naukowe SCHOLAR; D. Kądzielawa (2000) Neuropsychologia Kliniczna: charakterystyka dyscypliny.

Agata Sioła przyjmuje pacjentów również w naszej poradni online: psychologkatolicki.pl