ADHD – JAK ROZPOZNAĆ, CO ROBIĆ – DIAGNOZA I TERAPIA

„Jedynym darem jest cząstka samego siebie”

RALPH WALDO EMERSON

ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder czyli zespół nadpobudliwości psychoruchowej, określany jest w literaturze jako zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi lub jako zaburzenia hiperkinetyczne, jest to grupa zaburzeń charakteryzujących się „wczesnym początkiem (zazwyczaj w pierwszych pięciu latach życia), brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego, tendencją do przechodzenia od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z nich oraz zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną nadmierną aktywnością”¹.

ADHD – czyli zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi, jest określeniem diagnostycznym opisującym zróżnicowaną grupę dzieci przejawiających problemy związane z brakiem koncentracji uwagi lub skłonnością do rozpraszania uwagi, które często idą w parze z impulsywnością i nadaktywnością. Dzieci z ADHD mają problemy ze skupieniem się z uważnym słuchaniem i wykonywaniem zadań².

Nadpobudliwość psychoruchowa – to jedna z postaci zaburzeń dynamiki procesów nerwowych, wywołanych brakiem równowago między procesami pobudzania i hamowania. Przewaga procesów pobudzenia wyraża się nadpobudliwością psychoruchową w sferze ruchowej, emocjonalnej ipoznawczej. Dzieci te są więc nadmiernie ruchliwe, niespokojne, impulsywne, często zmieniają formę swojej aktywności. Podejmują czynności, których nie kończą, przerzucając się na inne. Są to najczęściej dzieci bardzo krzykliwe, na ogół agresywne w sposób niezamierzony, niejednokrotnie dręczące dla otoczenia, stają się powodem wielu konfliktów. Wczesne objawy nadpobudliwości bywają często bagatelizowane, co może powodować utrwalenie się niewłaściwych form zachowania³.

ADHD jest zdefiniowany w czwartym wydaniu podręcznika „Diagnostic and statistical Manual for Mental Disorders” – „Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaurzeń psychicznych – DSM – IV, opublikowany w 1994r. przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne – lekarze i psychiatrzy stosują ten podręcznik przy diagnozowaniu różnych zaburzeń.

1. ADHD – podtyp mieszany, gdy obecne są zarówno brak koncentracji uwagi, jak i nadpobudliwość psychoruchowa;

Ten podtyp stanowi „klasyczną” odmianę ADHD. dzieci z tym rodzajem zaburzeń mogą się pod pewnymi względami znacznie różnić, lecz niektóre zasadnicze cechy mają wspólne. Większość nie potrafi uważać w wystarczającym stopniu i łatwo się rozprasza. Wiele z nich przejawia trudności z rozpoczynaniem i kończeniem zadań lub z przechodzeniem z jednego zajęcia do drugiego. Łatwo się zniechęcają lub ulegają znudzeniu. Mają trudności z kontrolowaniem swoich emocji i łatwo można je wytrącić z

równowagi. Dzieci te są aktywne i lubią się bawić, ale nie wiedzą, kiedy należy przestać⁴.

2. ADHD – podtyp z dominującym brakiem koncentracji uwagi

Jest to podtyp określany również jako ADD – attention deficyt disorder – zaburzenia koncentracji uwagi, bez nadpobudliwości. Często tych dzieci nie podejrzewa się o ADHD, ponieważ nie przejawiają one nadmiernej aktywności. Ich główną cechę stanowi silny brak koncentracji uwagi. Nie potrafią się skupić na jednym zadaniu przez dłuższy czas. Są zdezorganizowane, zapominalskie, przejście z jednej czynności do następnej wymaga od nich wielkiego wysiłku. Są bardziej podatne na depresje i niepokój⁵.

3. ADHD – podtyp z dominującą nadpobudliwością psychoruchową

Jest to nowy podtyp, zdefiniowany w ostatnim wydaniu DSM i mało zbadany. Określa się nim dzieci nadmiernie aktywne i impulsywne, lecz nie zdradzające braku koncentracji uwagi⁶.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej jest zespołem zaburzeń o podłożu genetycznym, który powoduje powstawanie objawów z trzech grup impulsywności, nadruchliwości i zaburzeń koncentracji uwagi, spowodowany jest zaburzeniami równowagi pomiędzy dopaminą i noradrenaliną w centralnym układzie nerwowym. Objawy nadpobudliwości mogą również występować w wyniku uszkodzenia centralnego układu nerwowego, a także przy innych zespołach objawowych np. u pacjentów z łamliwym chromosomem X.

Zdarza się, że zespół nadpobudliwości psychoruchowej wynika z korelacji czynników biologicznych ze społecznymi. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej ma podłoże biologiczne to znaczy, że nie wynika on z błędów wychowawczych, czy czynników psychogennych. Niektóre objawy podobne do zespołu nadpobudliwości psychoruchowej mogą występować u dzieci wychowywanych bez systemów zasad i konsekwencji, ale także np. u dzieci maltretowanych fizycznie lub psychicznie⁷.

Zgodnie z obowiązującą obecnie teorią oraz prowadzonymi badaniami, ADHD jest uwarunkowane neurobiologicznie. Uważa się, że obszar mózgu odpowiedzialny za skupienie uwagi, zachowanie i impulsywność jest mniej aktywny niż u dzieci wolnych od ADHD.

Źródło: Internet, Wikipedia;

Jest bardzo prawdopodobne, że istnieje wiele przyczyn tych zaburzeń, lecz żadna z nich nie jest dokładnie znana i zbadana. Czynnik genetyczny z pewnością odgrywa istotną rolę, ale nie wiadomo, co i w jaki sposób jest dziedziczone. Pewne jest jednak, że ADHD ma tendencje do częstszego występowania w rodzinach, co oznacza, że wielu rodziców dzieci z ADHD również cierpi na to zaburzenie i że dzieci dziedziczą ten syndrom po rodzicach. W mniejszej liczbie przypadków ADHD może stanowić skutek zetknięcia z toksyną, na przykład ołowiem, lub komplikacji w czasie ciąży i porodu. Kontakt z narkotykami lub nadużywanie przez matkę alkoholu w czasie ciąży , także może przyczynić się do zachowań u dziecka związanych z ADHD. Z pewnością w rozwoju zaburzeń nie odgrywają decydującej roli styl i metody wychowawcze, czy środowisko szkolne. Istotne jest natomiast, że czynniki zewnętrzne mogą wywierać wpływ pozytywny lub negatywny na rozwój i przebieg zaburzeń nadpobudliwości z deficytem uwagi⁸.

Diagnozowanie zespołu ADHD.

Wiele z objawów ADHD może być dostrzegalna u dziecka już w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie, przebieg zaburzeń może rozwijać się później w sferze ruchowej, poznawczej i emocjonalnej dziecka. Można również dokonywać pewnej charakterystyki dziecka na podstawie cech osobowościowych, dzieci z ADHD łączy pewne podobieństwo cech osobniczych, łatwych do rozpoznania i pomocnych we właściwej diagnozie zaburzeń⁹.

Diagnoza ADHD możliwa jest na podstawie następujących objawów, dostrzegalnych już we wczesnym dzieciństwie :

• ciągła aktywność ruchowa,
• opóźniony rozwój mowy,
• problemy ze snem,
• problemy z jedzeniem, łącznie z występowaniem wymiotów, lub słaby odruch ssania,
• ataki kolki, które mogą wynikać z uczulenia, ale również mogą być wynikiem zaburzeń koncentracji uwagi,
• dzieci nadpobudliwe nie lubią (wg opinii wielu rodziców), gdy się je przytula¹⁰

Natomiast w wieku szkolnym uwidaczniają się następujące symptomy zaburzeń:

• niedostosowanie do wymagań szkolnych (zajęcia w pozycji siedzącej),
• nadmierna gadatliwość i impulsywność, która narzuca dziecku rolę błazna w oczach klasy,
• problemy z koordynacją objawiające się przede wszystkim nieprawidłowym chwytaniem ołówka lub brakiem umiejętności zabawy w grupie, coraz wyraźniejsze problemy z mową¹¹.
• W sferze ruchowej zaburzenia przejawiają się następująco:
• wyraźny niepokój ruchowy w zakresie dużej i małej motoryki,
• niemożność pozostawania w bezruchu przez nawet krótki okres czasu,
• podrywanie się z miejsca,
• bezcelowe chodzenie,
• zwiększona szybkość i częsta zmienność ruchów (wrażenie ciągłego pośpiechu),
• bieganie,
• przymusowe wymachiwanie rękami,
• podskakiwanie,
• wzmożone drobne ruchy kończyn (machanie nogami, poruszanie palcami rąk, ciągłe zajmowanie się rzeczami, które leżą w zasięgu rąk lub nóg, kiwanie się na krześle itp.)¹².
• Zaburzona sfera poznawcza dziecka z ADHD wynika z następujących objawów:
• trudności w skupieniu uwagi (uwaga chwiejna, wybitnie zależna od czynników afektywnych),
• brak wytrwałości w przypadku małego zainteresowania i niedostrzegania bezpośredniej korzyści z działania,
• wzmożony odruch orientacyjny,
• pochopność,
• znaczna męczliwość w pracy intelektualnej i związana z tym nierównomierna wydajność,
• pobieżność myślenia,
• przerzucanie uwagi z obiektu na obiekt (udzielanie nieprawidłowych, nieprzemyślanych odpowiedzi na pytania lub nieprawidłowe rozwiązywanie zadań)
• w badaniach inteligencji niektórzy autorzy stwierdzają poziom „poniżej spodziewanego”, głównie w skalach wykonawczych,
• trudności wizualno–motoryczne,
• trudności syntetyzowania w myśleniu,
• brak umiejętności planowania,
• u wielu dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi występują pewnego rodzaju zaburzenia mowy lub języka, do których należą :

– opóźnienie rozwoju mowy,

– kłopoty z artykulacją,

– problemy ze strukturą zdania,

– nieprawidłowe układanie dźwięków,

• Trudności stanowi również pisemne wyrażanie myśli i słuchowa pamięć krótkotrwała¹³.

W sferze emocjonalne u dzieci z ADHD można dostrzec następujące zaburzenia:

• nieopanowane, nieraz bardzo silne reakcje emocjonalne;
• wzmożona ekspresja uczuć;
• zwiększona wrażliwość emocjonalna na bodźce otoczenia;
• wybuchy złości;
• impulsywność działania¹⁴.
• Istnieje pewien asortyment cech osobowości, wyróżniających dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi:
• nieustępliwość;
• niskie poszanowanie własnej godności, okresowo występująca depresja;
• niedojrzałe zachowanie;
• zaburzenia snu:
  – wczesne budzenie się;
  – trudności z zaśnięciem;
  – niespokojny sen;
  – „lunatykowanie” lub mówienie przez sen (somnambulizm);
  – koszmary nocne;
• zaburzenia apetytu:
  – przejadanie się,
  – wybredność,
  – specyficzny gust smakowy¹⁵.

Działanie diagnostyczne w przypadku ADHD nie opiera się na jednym, całościowym teście psychologicznym lub medycznym, który umożliwiałby jednoznaczną diagnozę. Dziecko z podejrzeniem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi podlega wszechstronnemu badaniu, w skład którego wchodzi badanie lekarskie, badanie psychopedagogiczne, badania neurofizjologiczne, ocena mowy oraz terapia zajęciowa. W ten sposób tylko u nielicznych dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi diagnoza nie ujawnia problemu¹⁶. W zestawie badań, którymi należy objąć dziecko z podejrzeniem ADHD, znajdują się następujące działania:

1. Ocena profilu psychoedukacyjnego, w skład którego wchodzi: ocena profilu psychoedukacyjnego, w skład którego wchodzi:

• test na inteligencję,
• ocena osiągnięć dziecka w zakresie pięciu podstawowych umiejętności: czytania, literowania, liczenia, pisania i mówienia.

Testy inteligencji przeprowadza się z dwóch powodów:

• aby ocenić ogólne możliwości dziecka oraz zorientować się, czy istnieje znacząca różnica między możliwym a aktualnym poziomem osiągnięć w zakresie podstawowych umiejętności,
• dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi maja charakterystyczną dużą rozpiętość w wynikach IQ.

2. Stwierdzenie pewnego stopnia niedojrzałości ośrodkowego układu nerwowego dziecka, np. poprzez korowe potencjały wywołane (EEG), co pozwala na dokładne stwierdzenie zaburzeń koncentracji uwagi u dzieci, a nawet na ich sklasyfikowanie.

W ten sposób przeprowadzone badania wykażą, czy nadpobudliwość jest częścią obrazu klinicznego choroby, czy też nie¹⁷. Problemy edukacyjne dziecka ze zdiagnozowanym ADHD Aż jedna trzecia dzieci z ADHD ma dysleksję. Może to być związane z przetwarzaniem mowy, dźwięku, z koordynacją przestrzenno – ruchową lub przestrzenno – percepcyjną¹⁸. Dość często w diagnozie zdarzają się nieporozumienia związane z rozróżnieniem ADHD i dysleksji. ADHD może być przyczyną słabych wyników w szkole, więc niekiedy jest traktowane jak dysleksja, lecz dysleksja jest diagnozowana na podstawie wyników określonych, standardowych testów umiejętności językowych, umiejętności niewerbalnych i osiągnięć. Jeżeli między wynikami takich testów a ogólnymi zdolnościami intelektualnymi zostanie stwierdzona wyraźna różnica, to w zakresie jednej lub więcej takich kategorii, jak czytanie, liczenie, literowanie lub wypowiadanie się, może zostać stwierdzona dysleksja. Te zaburzenia nie są po prostu rezultatem braku koncentracji uwagi, lecz stanowią odrębne problemy związane z przetwarzaniem informacji przez mózg i układ nerwowy¹⁹.Wiele dzieci z ADHD daje sobie całkiem dobrze radę ze standardowymi testami, zwłaszcza, gdy zapewni im się odpowiednie warunki – wolne od czynników powodujących rozproszenie uwagi²⁰. Jednakże podczas codziennej pracy w warunkach szkolnych mają one poważne problemy z nauką. Skłonność do rozpraszania uwagi, impulsywność i trudności ze skupieniem się , utrudniają im pełny udział w lekcji i zadowalające wykonywanie zadań. Nawet bez dysleksji ADHD może w poważnym stopniu wpływać na jakość i ilość ich pracy w klasie²¹.

Problemy szkolne dzieci z ADHD są mają swoje charakterystyczne zakłócenia, dostrzegalne w obrębie poszczególnych podgrup zaburzeń.

Dziecko z podtypem mieszanym ADHD miewa najczęściej następujące problemy szkolne:

• nadmierna aktywność;
• nie potrafi zachować ciszy gadatliwość;
• wyrywanie się do odpowiedzi bez podnoszenie ręki;
• niecierpliwość;
• nie może rozpocząć pracy;
• ukończona praca jest niezadowalająca;
• klasowy błazen;
• domaga się uwagi swoich rówieśników;
• nie akceptuje konsekwencji swoich działań;
• łatwo się zniechęca;
• nie przestrzega reguł;
• jest hałaśliwe;
• przeszkadza;
• domaga się natychmiastowej gratyfikacji i ma trudności z kontynuowaniem nieinteresujących czynności. ²²

Natomiast najczęstsze problemy w szkole dziecka z podtypem z dominującym brakiem koncentracji uwagi przedstawiają się następująco:

• marzyciel;
• nie kończy zdań;
• zapomina;
• nie zwraca uwagi na szczegóły;
• robi wrażenie zmęczonego;
• jest zagubione;
• jest niezorganizowane;
• wciąż coś gubi;
• ma bałagan na ławce;
• osiąga kiepskie wyniki w nauce;
• wymaga ścisłego nadzoru w trakcie pracy;
• łatwo się rozprasza pod wpływem bodźców zewnętrznych i wewnętrznych. ²³

Jeżeli chodzi o podtyp ADHD z dominującą nadpobudliwością psychoruchową, wiadomo o nim na razie, że dotyczy on dzieci nadmiernie aktywnych i impulsywnych, lecz nie zdradzających braku koncentracji uwagi. Badacze sadzą, że w miarę dorastania, dzieci te zaczną spełniać kryteria podtypu mieszanego ADHD²⁴. Metody pracy z dzieckiem nadpobudliwym psychoruchowo z deficytem uwagi.

Terapia i działania po diagnozie ADHD

Analiza ADHD pozwoliła opracować pewne strategie, które wzmacniając stymulację, motywacje i regulacje zachowania, mogą przynieść efekty w pracy z dzieckiem nadpobudliwym psychoruchowo. Konieczna przy tym jest ścisła współpraca szkoły z rodzicami. Jest bardzo trudna wyczerpująca praca, ale często skuteczna. Dziecko ze zdiagnozowanym ADHD powinno należy objąć następującymi działaniami:

1. Terapia behawioralna: jej celem jest modyfikacja zachowania dziecka poprzez wygaszanie złych nawyków, a wzmacnianie dobrych (zasada nagradzania i karania). Postępy widoczne są po długim czasie.
2. Nauczanie wyrównawcze: dodatkowe zajęcia, podczas których dziecko nabywa pewnych nawyków pomocnych w uczestniczeniu w zajęciach. Ważne jest tutaj zaangażowanie rodziców.
3. Terapia mowy i języka: u dzieci nadpobudliwych psychoruchowo mogą występować zaburzenia mowy (takie jak jąkanie, problemy z artykulacją), dlatego w takich przypadkach niezbędna jest pomoc logopedy.
4. Terapia zajęciowa: w tym przypadku kładzie się nacisk głównie na prawidłowy rozwój motoryczny dziecka (u dzieci nadpobudliwych, często występuje lateralizacja skrzyżowana, co może powodować duże problemy w rozwoju umiejętności motorycznych).
5. Kontrola dietetyczna: istnieje przypuszczenie, że spożywanie takich produktów jak: kakao, środki konserwujące, barwniki, salicylany i cukier mogą dodatkowo wzmagać aktywność dziecka – jednak brak na ten temat dokładnych badań naukowych.
6. W niektórych przypadkach włącza się leczenie farmakologiczne, lecz w Polsce jest bardzo rzadko stosowane. Leki takie jak Ritalin, Dexedrine, Cylert, poprawiają przebieg procesów neurochemicznych zachodzących w mózgu²⁵.

Oprócz tego istnieją ogólne zasady dotyczące postępowania wychowawczego, które przy konsekwentnym stosowaniu okazują się skutecznymi metodami w „opanowywaniu” ADHD:

1. Cel, do którego ma prowadzić działanie dziecka, nie może być zbyt odległy (niecierpliwość).
2. Konsekwentne przyzwyczajanie dziecka do kończenia każdego rozpoczętego zadania.
3. Stała kontrola i przypominanie o zobowiązaniach:

• zakres określonych obowiązków musi być dostosowany do możliwości i ograniczeń dziecka,
• trzeba zaoszczędzić wystąpienia dodatkowych niepotrzebnych bodźców,
• nie dać się zdominować dziecku,
• należy przygotować dziecko do przezwyciężania trudności (a nie chronić przed nimi);
• po wystąpieniu konfliktu – należy go przedyskutować z dzieckiem w atmosferze spokoju i rzeczowości, po uspokojeniu dziecka;
• należy unikać agresji słownej i fizycznej, która bardzo mocno pobudza dodatkowo dziecko (może doprowadzić do objawów nerwicowych takich jak: lęki, moczenie nocne, natręctwa, czy też reakcje obronne: arogancka postawa, agresja, kłamstwa, a nawet doprowadzić do niewłaściwego rozwoju osobowości).

Dziecku z ADHD szczególnie trzeba zorganizować pomoc w nauce – ma ono specyficzne potrzeby edukacyjne, dlatego należy mu zapewnić następujące warunki :

• czytanie – ze względu na małą zdolność koncentracji, opowiadania powinny być ciekawe;
• czytanki powinny być opowiedziane przez dziecko (w celu skontrolowania zapamiętanego tekstu);
• odrabianie lekcji powinno się odbywać o regularnych porach, (w domu powinien wtedy panować względny spokój);
• dziecko powinno wykonywać prace zręcznościowe (uczą cierpliwości, a także skrupulatności); zasada trzy R: rutyna, regularność, repetycja;
• Nauka powinna odbywać się pod kontrolą rodziców²⁶.

Czynniki, które podnoszą skuteczność pracy z dzieckiem z nadpobudliwością psychoruchową z deficytem uwagi, a które szczególnie należy w tej pracy uwzględnić, dotyczą następujących obszarów działania:

• struktura: przejrzyste reguły, zwyczaje, wskazówki i oczekiwania;
• konkret: stosowanie wizualnych wskazówek, zachęty, powtarzanie poleceń;
• spójność: rozsądne użycie korygującej informacji zwrotnej przy ustanawianiu terminów;
• motywacja: częste dodatnie wzmocnienia oraz konsekwencje²⁷.